Тарас Чорновіл про медичну реформу в Україні

Ще кілька фраз про медичну реформу. Властиво, хотів написати коротко, а набігло на чималу статтю. Однак, тема значима, тому кого цікавить, вже якось стерпіть мою багатослівність. Але наперед застерігаюся, що зараз пишу про ще не опублікований остаточно текст закону, коли не можна з певністю сказати, які з правок враховані, а які відкинуті. Через це уникну надмірної деталізації й зупинюся на значенні та ідеології закону, щодо яких сумнівів уже нема.

Найперше – почала мусолитися фраза, що це взагалі не реформа, а так, якісь другорядні зміни. (Звернули увагу, як за один день більшість з тих, які до голосування говорили про «акт геноциду» різко змінили риторику й тепер активно применшують результати реформи). Насправді ж, кардинально змінюється вся система організація охорони здоров'я, скасовується система Семашка, яка діяла понад 70 років. Мова не про те, що вона була поганою, а про те, що вже давно померла власною смертю. Повне 100% державне планування й фінансування вже неможливо відновити. Адже змінилася мобільність населення – система Семашка будувалася під драконівську систему прописки й прив'язки громадян до місця реєстрації, що допускало більш-менш адекватне планування. Помінялася структура затрат на галузь медицини. Увесь спектр комунальних послуг та обслуговування великих лікарняних комплексів колись потребував мізерних ресурсів. Стара система консервувала мізерні заробітні плати для медперсоналу, продовжував діяти не дуже ефективний та замкнутий, але дієвий союзний фармацевтичний комплекс. Усі ці фактори втрачені й не можуть бути відновленими. Крім того, давайте не впадати в ностальгію за «світлим минулим», я добре пригадую медицину того часу, сам кілька років пропрацював у лікарні. Радянська медицина окрім кількох унікальних напрямів та медичних центрів була доволі слабкою й відсталою. Хоч якісь результати та відносно людське обличчя галузі створювало лише подвижництво багатьох медиків, а не сама система. Крім того, в ті часи, коли навіть слова такого як корупція у нас не знали, медицина була ледь не офіційно визнана зоною тотального здирництва й зловживань.

Нова система враховує мобільність населення, тому фінансування пацієнта, а не ліжко-місць є вимогою часу. Крім того різке зростання вартості медичних послуг потягнуло за собою корупцію та розкрадання коштів у гігантських розмірах. Отже перехід коштів під контроль одного розпорядника замість сотень і навіть тисяч – річ необхідна. Одного розпорядника можна обсадити антикорупційними, лікарськими, громадськими організаціями, тому корупційні ризики, насправді, не зростають, а знижуються.

Чого даній реформі бракує, то це остаточного переходу на страхову медицину. В Раді за це найбільше виступали нардепи з Оппоблоку. Але в тих самих виступах вони особливо активно наполягали на необхідності скурпульозно зберігати безкоштовну медицину. Однак обов'язкове медичне страхування – це якраз повністю платна медицина. Згадайте, що спершу в Раду зайшов цей же закон, але з одним нюансом – там ішлося не про прямі бюджетні витрати, а про страхові кошти, тільки платежі здійснює не сам громадянин, а держава за рахунок наших податків. Проте це вже був старт страхової медицини. Але почалася така істерія, що законопроект відкликали й повернули вже без згадки про страхування. Щоправда, суть не змінилася – це все ж державне страхування пацієнтів. А остаточно буде завершена реформа, коли запровадимо обов'язкове медичне страхування. Зараз цей крок викличе суспільний спротив, бо насправді буде ще одним обов'язковим платежем, який мають здійснювати самі громадяни, їх працедавці та лише в деяких випадках держава. Саме так діють усі ефективні медичні системи. Усі інші – більш чи менш неефективні. Тому пристрасті й крики про неконституційність варто відкласти на час, коли така система буде запроваджуватися.

Сьогоднішня ж, після вилучення з закону перед другим читанням норм про співфінансуання, він передбачає повністю державні кошти є певною поступкою популістам, оскільки на 100% покрити затрати сьогодні не спроможна жодна держава світу, а значить є основа для нерівності при отриманні послуг вторинної медицини. Соціально значимим у законі є те, що, попри тотальні зобов'язання держави, виділено великий блок гарантованих послуг (це як захищені статті в бюджеті – коли ресурсу забракне, секвестр на них ніколи не поширюється). Припускаю, що в майбутньому Україна піде шляхом, коли саме ті послуги, які сьогодні записані гарантованими, будуть фінансуватися з бюджету, а вся вторинна та спеціалізована медицина, як і додаткові послуги й спеціальні умови перебування в лікарняних закладах, рік за роком переходитиме до сфери фінансування через страхові платежі. Не думаю, що це станеться швидко, точно, що не в найближчі роки.

Паніка, що з 1 січня «все буде зруйновано, старе знищать, а нового не створять» - фальшива. У законі передбачено 3-річний перехідний період, а ще перед фінальним голосуванням підтримали поправку Березенка, якою дозволено тимчасове існування нинішньої системи взаємовідносин «держава-лікар (клініка/поліклініка)-пацієнт» для тих громад і населення, які затримаються з переходом на нову систему. Тому шокової терапії не буде, передбачено плавне запровадження змін з можливістю в процесі, згідно набутого досвіду, вносити певні зміни до законодавства. Це зовсім не гарантує від деякого хаосу на початках через синдром виконавця й спроби саботажу апологетами нинішньої медицини.

Однак, уже в 2018 році планується максимально реформувати первинну ланку медичної допомоги – сімейних лікарів, педіатрів, терапевтів. На інших рівнях реформу буде впроваджено до 2020 року. Для потенційних пацієнтів ніби нема потреби поспішати, хоча й гаяти час теж не варто. Закон забороняє лікарю відмовити в реєстрації (закріпленні) за собою тих чи інших пацієнтів, наприклад вибирати найменш проблемних – практично здорових, неконфліктних. Але, коли за лікарем уже числиться понад 2000 мешканців, він таке право здобуває. Тому стати постійним пацієнтом найкращого, більш чутливого та досвідченого лікаря можна просто не встигнути.

Головна ідея реформи – гроші за пацієнтом Медична реформа передбачає зміну фінансування системи охорони здоров'я. Бюджетні кошти будуть спрямовуватись не на фінансування медичних закладів згідно кошторису, як зараз, а на оплату надання медичної послуги конкретній людині. Розщеплюються також витрати на безпосереднє надання медичних послуг і на супутні витрати (комунальні, орендні тощо, де зараз катастрофічні зловживання). Фінанси мають спрямовуватися в поліклініку, лікарню, до сімейного лікаря, куди звертається людина за медичною допомогою, незалежно від місця знаходження і форми власності медзакладу. Пацієнт самостійно вибиратиме лікаря чи медзаклад, до якого звернутись, держава – оплачуватиме його лікування. Зрозуміло, що на першому етапі все буде далеко не гладко, самі пацієнти ще якийсь час будуть в активних пошуках, не до кінця зрозуміла участь у програмі нинішніх платних закладів, у яких послуги дорожчі, ніж ті, які гарантує держава, але для того й існує перехідний період.

Буде створено Національну службу здоров'я (орган виконавчої влади зі спеціальним статусом), яка виконуватиме функції страховика і єдиного замовника щодо медичних послуг, а також контролю за дотриманням умов договорів про медичне обслуговування населення. Між медзакладом та Національною службою здоров'я укладається рамковий договір, в якому щорічно встановлюється обсяг послуг, які планується надати пацієнтам. На першому етапі реформи договори НСЗУ будуть укладені з усіма лікарнями, щоб ніхто не залишився без медичної допомоги. В подальшому частина закладів можуть виявитися зайвими, а в певних місцях фінансуватимуться нові, особливо кабінети чи амбулаторії сімейного лікаря.

Медзаклади фінансуватимуться на умовах попередньої оплати згідно з запланованим обсягом наданих громадянам послуг. НСЗУ не володітиме коштами, всі кошти акумулюються в держбюджеті на казначейських рахунках, а НСЗУ виконуватиме лише функцію оператора – перераховуватиме бюджетні кошти медичним закладам згідно укладених з ними угодами. Спершу це виглядає вкрай складним і громіздким механізмом. Але річ у тому, що складності, насправді, виникнуть лише на другому етапі медичної реформи – переході до спеціалізованих медичних послуг. Тут ідеться про первинний рівень, який має бути реформований уже наступного року. Там доволі проста арифметика – пацієнти «проголосують ногами» вибравши конкретних лікарів і медзаклади. Складність у розщепленні ресурсу в межах одного поліклінічного комплексу, де надається первинна й вторинна медична допомога. Але це вже питання бухгалтерії, а не медицини.

Цікаву заяву минулої парламентської п'ятниці в різному зробив оппоблоківець Ігор Шурма. Ще два дні до того критикував реформу, як згубну й руйнівну, а тут оголосив, що всі мають максимально стежити за тим, чи уряд в повному обсязі саме цю реформу здійснює, і не допустити хоч часткового недовиконання. Про «згубні, руйнівні та антиконституційні» закони опозиція таких речей не говорить. Насправді ж, цим визнається, що реформа якраз позитивна, а в проголосованій остаточній редакції ще й соціально вигідна. Але дуже складна для виконання та затратна фінансово. Законом передбачено виділення на охорону здоров'я не менше 5% ВВП, чого не було ніколи, навіть у ностальгійні радянські часи. Нинішній бюджет передбачає стрімке зростання фінансування медицини, але не до згаданої позначки, однак вихід на неї передбачається, очевидно, на кінець перехідного періоду, оскільки тоді доведеться фактично з руїн відновлювати високоспеціалізовану медицину.

Але й заплановані показники дуже значні. У проекті бюджету на 2018 рік уряд заклав рекордну суму на фінансування сфери охорони здоров'я - 113,9 млрд.грн. Гратися з поправкою на інфляцію-девальвацію не варто, бо при Януковичі-Азарові на 2014 рік заклали (а робили це ще мирною осінню 2013 року) лише трошки більше 9 млрд.грн. У поточному році розмір медичної субвенції з держбюджету складає 55,5 млрд.грн., або 2,1% ВВП. За різними оцінками третина цих коштів фактично втрачається - через утримання непотрібних приміщень, неефективне використання, корупцію, банальні розкрадання. Зараз витрати йдуть на галузь за нормативами 1970-х років.

Окрема тема - це медичні послуги, які оплачує і гарантує держава. Тут уже пішли заяви про якісь сюр-реалістичні картини: наприклад, що коли жінка народжує звичним шляхом, то це безкоштовно, а за кесарів розтин доведеться платити самостійно. Це більше схоже на абсурдні фантазії, бо суперечить прийнятому документу та й будується на домислах. Повні переліки ще тільки будуть розроблятися, особливо щодо вторинної та високоспеціалізованої медицини, яка, нагадаю, сьогодні майже тотально платна або відсутня. Програмою медичних гарантій, буде визначено перелік медичних послуг, які на 100% оплачує держава. Перелік щороку визначатиметься Кабінетом Міністрів. Ці послуги та ліки громадяни повинні отримувати безкоштовно. Якщо щось піде не так, то тоді матимемо законне право вимагати належного. Гарантовано безкоштовною буде:

- екстрена допомога (невідкладна допомога - термінові операції, в тому числі гострий серцевий напад, інсульт, апендицит, переломи тощо);

- первинна допомога (допомога лікарів первинної ланки – педіатрів, терапевтів, сімейних лікарів, що працюють в поліклініках, амбулаторіях, мають приватну практику);

- паліативна допомога (допомога пацієнтам, що мають смертельні захворювання, щоб полегшити їх страждання, перш за все надання адекватного знеболювання);

- медична допомога дітям до 16 років;

- медична допомога у зв'язку з вагітністю та пологами.

Так само точно, що до гарантованого пакету послуг не входитимуть естетична медицина, ліки недоведеної ефективності. Також необхідно буде повністю оплачувати вартість звернень до лікарень без направлення лікаря, крім екстреної допомоги. Це нормальна світова практика. Хоча певні непорозумінні спершу можливі й слід уже думати про окремі корективи. Наприклад, право на безкоштовну естетичну хірургію має бути надане для військових, правоохоронців, рятувальників, які зазнали спотворюючих травм, поранень чи опіків при виконанні своїх обов'язків.

Ще одна складова змін – це оплата праці медпрацівників, яка має, хоча й не зовсім пропорційно, але в значній мірі залежати від кількості пацієнтів, які оберуть лікаря, а значить від якості його роботи. Упродовж перехідного періоду цей ринковий механізм буде відпрацьовуватися, тому більша справедливість запанує не за день, а, найімовірніше, упродовж року. Якраз для первинної ланки медицини такі перерахунки заробітних плат провести буде легше, а за два наступні роки уряд має опрацювати всі деталі фінансування та оплати праці у послугах вторинної медицини, оскільки там значно складніша формула успішного лікування.

Це загальний погляд на медичну реформу людини, яка не є спеціалістом у галузі, але замість тупо слухати апологетів «зради і всепропало», самостійно вивчає закони та пробує розібратися в їх суті. Можливо я не зовсім точно зрозумів якісь деталі, крім того, сам чекаю офіційних повідомлень та роз'яснень щодо своїх дій як потенційного пацієнта. Усьому свій час. Одне можу сказати точно – гірше точно не буде. Реформа доволі складна, але логічна. Не цілком довершена, але достатня для адекватного медичного забезпечення. Вона не вводить ринкового механізму обов'язкового медичного страхування, але вибудовує модель, при якій за належних соціальних умов страхову медицину таки можна буде запровадити. Як на мене, то це хороший, хоча й трохи пошарпаний у парламенті закон. Тому можна за нього висловити подяку й Уляні Супрун, і її команді, і Володимиру Гройсману, який ледь не видавлював з Ради це голосування. І сподіватися на краще. А тим, хто накаркує лише погане, то «кожному ж дістанеться по вірі його…»